欺诈、浪费和滥用(FWA)

要求CareSource预防、识别、调查、纠正和报告(FWA)。作为一名CareSource FDR，您有同样的责任和要求。为了使您能够履行这些职责，我们提供以下清单作为欺诈、浪费和滥用的例子。请注意，此列表并不完整，不应被视为FWA的最终列表。如果您有任何问题或顾虑，可以通过以下方式联系CareSource:

  • 欺诈热线:1-800-488-0134(按照提示举报欺诈)
  • 书面报告:使用欺诈、浪费和滥用报告表格www.osteo-concept.com或写信发送到:

      • CareSource
      收信人:特别调查组
      邮政信箱1940
      代顿，OH 45401-1940

非匿名报告的选项:

舞弊浪费和滥用在组织的各个层面都可以看到。

以下是一些欺诈、浪费和滥用的例子。如果你对这些例子或舞弊、浪费和滥用有任何疑问，请发送电子邮件至:Fraud@CareSource.com．

供应商:

  • 为非保险范围、医疗上不必要的服务和处方药计费
  • 提高CPT、HCPCS和DRG编码，以获得更高的偿付率
  • 将医疗服务的各个组成部分进行分离和计费，而不是使用包含所有程序代码的正确计费——也称为“分离”
  • 不恰当地使用CPT代码和/或修饰符以寻求更高的补偿
  • 未检查会员身份证，导致为非保险范围内的人员提交索赔
  • 未提供服务的计费
  • 医疗补助计划成员在CareSource为所提供的服务支付ob体育比赛视频了批准的州费用后欠下的任何余额的余额账单
  • 保留CareSource错误支付的款项
  • 付款源于回扣或违反联邦斯塔克法
  • 重复支付服务费用

成员:

  • 不当使用医疗补助/医疗保险购买的麻醉品
  • 伪造处方以获取管制药物
  • 与非会员共享CareSource身份证ob体育比赛视频
  • 提交欺骗性的产前和健康婴儿检查优惠券(仅限医疗补助)
  • 滥用身份证
  • 提交虚假信息

药店:

  • 配发与医嘱不符的处方药
  • 当处方中开出较便宜的非专利处方时，向较昂贵的品牌药品提交索赔
  • 配药少于规定数量，没有安排额外的药物接收，没有额外的配药费用
  • 将处方分成两份，以获得更高的报销金额
  • 配售过期、假冒、稀释、污染或非法药品
  • 处方未开或未取

公司/员工/授权实体:

  • 挪用CareSource资金
  • 盗用CareSource资产
  • 窃取CareSource属性
  • 伪造CareSource业务数据和报告
  • 接受礼物或回扣向供应商购买商品或服务
  • 阻止成员访问所涵盖的服ob体育比赛视频务，导致所提供的服务未得到充分利用
  • 涂改/销毁会员资料、病历等。
  • 回溯形式

《联邦虚假申报法》:

使用《虚假申报法》(the Act)，你可以帮助减少欺诈反对联邦政府。该法案允许普通人代表政府提起“举报人”诉讼，即“qui tam”诉讼，针对通过项目、机构或合同欺诈政府的企业或其他个人。

虚假申报法适用于公司或个人:

  • 故意提出或促使提出虚假或欺诈性的付款或批准要求;
  • 在知情的情况下制作、使用或促使制作或使用虚假记录或陈述材料以作出虚假或欺诈性申索;
  • 合谋违反《虚假申报法》的任何其他条款;
  • 拥有、保管或控制政府使用或将使用的财产或金钱，并在知情的情况下交付或导致交付少于所有该金钱或财产;
  • 获授权制作或交付一份文件，证明政府已使用或将使用的财产的收据，并意图欺骗政府，在完全不知道收据上的信息是真实的情况下制作或交付收据;
  • 故意从政府的官员或雇员或武装部队成员那里购买或接收公共财产作为义务或债务的质押，这些人员合法不得出售或质押财产;或
  • 故意制造、使用或导致制造或使用虚假记录或陈述，以履行向政府支付或转移金钱或财产的义务，或故意隐瞒或不恰当地避免或减少向政府支付或转移金钱或财产的义务。

“明知”是指根据实际知识行事，或对信息的真假不顾后果地漠视或故意漠不关心。

根据《虚假申报法》提出索赔的时间期限是以下两者中较晚的一个:

  • 自违法行为发生之日起六年内
  • 在政府知道或应该知道该非法行为之日起三年内，但在任何情况下不迟于该非法行为发生后十年内

违反《虚假申报法》将受到严厉惩罚。民事处罚包括对每项虚假索赔的罚款，罚款金额可能会增加两倍。除民事处罚外，法院还可以实施刑事处罚。

俄亥俄州法律:

虽然俄亥俄州还没有通过自己的虚假索赔法规，但根据俄亥俄州的各种法律，有关医疗补助/医疗保险计划支出的虚假或欺诈性索赔可能会有责任，包括:

  • 医疗补助欺诈，俄亥俄州修订法典第40条
  • 医疗补助资格欺诈，俄亥俄州修订法典第401条
  • 伪造，俄亥俄州修订法典第13条
  • 医疗补助提供者的违法行为，俄亥俄州修订法典第35条

舞弊、浪费及滥用举报程序:

CareSource的政策是检测和防止可能构成欺诈、浪费或滥用的任何活动，包括违反《联邦虚假申报法》或任何其他联邦或州欺诈法。如果您知道或知道任何此类活动可能或已经发生，请使用本信中的联系方式与我们的特别调查小组联系。资料可能会被举报匿名．

贵组织必须强调，对于不合规指控和潜在欺诈、浪费和滥用行为的诚实举报，不进行报复和恐吓。您必须有一种或多种方法向CareSource匿名报告不合规、欺诈、浪费和滥用行为，并且这些方法必须广泛宣传，并每周7天、每天24小时向员工开放。您的组织应该有一个系统来接收、记录、响应和跟踪这种性质的问题。

匿名举报的选项:

  • 欺诈热线:1-800-488-0134(按照提示举报欺诈)
  • 书面报告:使用欺诈、浪费和滥用报告表格www.osteo-concept.com或写信发送到:

      • CareSource
      收信人:特别调查组
      邮政信箱1940
      代顿，OH 45401-1940

非匿名报告的选项:

对欺诈、浪费和滥用记者的保护:

联邦和州法律以及CareSource的政策禁止对向执法人员报告涉嫌违反这些法律的人或代表政府提起“举报人”诉讼的人进行任何报复或报复。任何认为他或她受到任何此类报复或报复的人也应使用本信中的联系方式向特别调查组报告。

联邦和州虚假申报法以及我们的欺诈、浪费和滥用报告机制也可以在我们的网站上找到，www.osteo-concept.com．

其他欺诈、浪费及滥用法例:

  • 下联邦反回扣法在美国，除某些例外情况外，任何人在知情且故意地要求、接受或支付任何有价值的东西，包括回扣、贿赂或回扣，作为将个人介绍给某人购买联邦医疗保健计划下可能全部或部分支付的任何物品或服务的回报，都是犯罪。42 U.S.C§1320a-7b。
  • 下联邦斯塔克法除某些例外情况外，禁止医生将联邦医疗保健计划的患者介绍给与医生或直系亲属有经济关系的实体，以获得某些指定的医疗服务。斯塔克法对接受联邦医疗保健计划所覆盖的服务付款的实体提出了具体的报告要求。42 U.S.C§1395(a)和1903(s)。